Perspektywy i dylematy transplantacji
Z prof. prof. Januszem Komenderem z Centralnego Banku Tkanek; Mieczysławem Lao z Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie; Wojciechem Rowińskim, dyrektorem Instytutu Transplantologii AM w Warszawie; Januszem Wałaszewskim, oraz dr Dorotą Safian, prawnikiem z Najwyższej Izby Kontroli, współautorką ustawy o przeszczepach - rozmawia Magdalena Bajer
MAGDALENA BAJER: - Co jest dziś głównym problemem transplantologii?
MIECZYSŁAW LAO: - Tolerancja, czyli uzyskanie sytuacji, kiedy organizm traktuje przeszczepiony organ jak własny. Dotychczas każdy przeszczep jest odrzucany; dopiero dzięki lekom udaje nam się osiągnąć chwiejną równowagę między biorcą a przeszczepem, podobną do tej, jaką utrzymuje człowiek jadący wolno na rowerze, który w każdej chwili może się przewrócić. Badania idą w kierunku zwiększenia tolerancji. U zwierząt doświadczalnych udało się doprowadzić do tego, że jeden zastrzyk powoduje długotrwałe przeżycie przeszczepu.
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Zmierzamy do tego dwiema drogami: przygotowując przeszczepiany narząd tak, żeby nie wywoływał reakcji u biorcy i jednocześnie przygotowując biorcę, żeby jego organizm reagował w jak najmniejszym stopniu. Transplantologia wciąż rozszerza swój zakres. Jednym z nowszych osiągnięć jest przeszczepienie płuc. Następnym, bardzo niedługo, będzie przeszczep jelita. Zaczęły się już transplantacje wielonarządowe. Jeżeli np. serce jest uszkodzone wskutek zaburzeń metabolicznych wywołanych chorobą wątroby, nie można uratować człowieka przeszczepiając mu samo serce, trzeba "wymienić" także wątrobę.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Technicznie potrafimy wykonać przeszczep każdego narządu, nawet tych, o których z innych względów nie myślimy. Powodzenie, czyli trwałe przeżycie pacjenta, zależy od szeregu czynników: od zapobiegania niedokrwieniu narządu (mówię o przeszczepach od osób zmarłych), tj. właściwego przechowywania, od doboru immunologicznego dawcy i biorcy, doboru klinicznego (ogólny stan pacjenta), wykonania zabiegu, potem od umiejętności osłabienia odczynu immunologicznego, czyli reakcji odrzucania, wreszcie od zapobiegania najrozmaitszym możliwym powikłaniom. Każdy z tych czynników znamy, ale nie na każdy umiemy w zadowalającym stopniu wpływać.
- Jakie są więc aktualne możliwości medycyny przy uwzględnieniu tych wszystkich czynników?
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Jak wspomniano, umiemy przeszczepić nerki, serce, wątrobę, trzustkę, płuca, jelita, a także kilka narządów naraz. Teraz po kolei: różne narządy są w różnym stopniu wrażliwe na niedokrwienie, stąd różny czas ich możliwego przechowywania. Doboru immunologicznego dokonujemy poprzez wiele szczegółowych testów i to się wciąż doskonali. Progiem, przed którym stoimy, jest to, o czym mówił prof. Lao - tolerancja organizmu na przeszczep.
JANUSZ KOMENDER: - Wszystkich tych ograniczeń nie ma przy przeszczepianiu tkanek szkieletowych - kości, chrząstki, skóry; nieco inaczej jest w przypadku szpiku. Tkanki szkieletowe, te nieukrwione, przeszczepiamy z powodzeniem 90-procentowym i to od bardzo dawna. Nawiasem mówiąc, przeszczepy kości znane są z wykopalisk. Istnieją w świecie i w Polsce banki tkanek.
- Nad czym się najwięcej pracuje w tej dziedzinie?
JANUSZ KOMENDER:- Nad możliwością hodowania poza ustrojem tkanki z własnych komórek pacjenta i potem wszczepiania mu jej. Potrafimy, w pewnym zakresie, hodować skórę.
- Czym górowałoby to nad przeszczepami od obcych dawców?
JANUSZ KOMENDER: - Zawsze lepsza jest własna tkanka, a jeżeli nauczymy się ją hodować, będziemy uzyskiwać pożądaną wielkość, kształt, różne inne cechy, jakich tkanki pobrane od dawców nie mają.
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Jest to szansa przy rozległych oparzeniach, kiedy zniszczony jest naskórek.
JANUSZ KOMENDER:- Problem w tym, że pacjent z rozległymi oparzeniami zwykle nie może czekać około trzech tygodni na wyhodowanie skóry, a na razie nie wydaje się, aby mogło to trwać krócej.
- Słyszy się teraz o klonowaniu, czyli hodowaniu z własnych komórek całych narządów...
JANUSZ KOMENDER:- Dzisiaj to pogranicze fantazji, ale wiedza o tym, co jest zakodowane w każdej komórce, ciągle się powiększa, umiejętności coraz precyzyjniejszej regulacji genetycznej także, więc może wyobrażenia staną się rzeczywistością prędzej niż się spodziewamy.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Z czasopiśmiennictwa wiemy, że można sklonować żabę bez mózgu. Za, powiedzmy, 20 lat pewnie będzie możliwe uzyskanie tą drogą "worka z narządami" - pomijam tu kwestię, czy byłoby to godziwe, natomiast wyhodowanie narządu z komórek pacjenta byłoby kłopotliwe, dlatego że taki narząd podlega różnego rodzaju regulacjom, które choroba zakłóca. Miałby zapewne różne defekty.
PRAWO, OBYCZAJE, PRAKTYKA
- - Możliwości biologii molekularnej i medycyny transplantacyjnej są w każdym razie już dzisiaj oszałamiające i czasami... przerażające. Wątpliwość, czy jakieś postępowanie jest godziwe, pojawia się raz po raz. Wobec tego pytanie do p. dr Safian: co wolno, tzn. jakie mamy prawo?
DOROTA SAFIAN: - W Polsce obowiązuje ustawa z grudnia 1995 roku, która reguluje, zgodnie ze standardami europejskimi, sprawy transplantacji tkanek i narządów zarówno pochodzących od osób zmarłych, jak od żyjących dawców. Warunki pobierania od osób zmarłych oparto na koncepcji tzw. zgody domniemanej, wychodząc z założenia, że każdy człowiek ma prawo wyrazić sprzeciw i, jeżeli ewentualność pobrania narządów z jego organizmu stanowi problem, to za życia o tym pomyśli. Większość ludzi nie poświęca temu specjalnej uwagi (sprzeciwów jest mało), dlatego wymaganie zgody wyrażonej wprost za życia ograniczyłoby drastycznie możliwości przeszczepiania. Zgoda domniemana obowiązuje w mniej więcej połowie krajów europejskich, jest też zapisana w odpowiedniej rezolucji Rady Ministrów Europy.
W naszej ustawie precyzyjnie określono sposoby wyrażania sprzeciwu: poprzez zgłoszenie do centralnego Rejestru Sprzeciwów, pisemne oświadczenie potwierdzone notarialnie, złożenie oświadczenia do dokumentacji szpitalnej, gdy się jest pacjentem. Jeśli sprzeciwu nie było, następuje cała procedura obwarowana ostrymi wymaganiami. Pierwszą czynnością jest oczywiście stwierdzenie śmierci. Ustawa nawiązuje do koncepcji śmierci mózgowej; musi ją orzec - jednomyślnie - zespół trzech lekarzy, z których jeden jest anestezjologiem i jeden neurologiem lub neurochirurgiem, a żaden z nich nie może być członkiem zespołu wykonującego transplantację. Obowiązuje kategoryczny zakaz komercyjnego traktowania komórek, tkanek i narządów ludzkich, także jakiejkolwiek reklamy związanej z przeszczepami. Moim zdaniem ta regulacja prawna jest dobra, przejrzysta i zabezpiecza przed pochopnymi czy lekkomyślnymi poczynaniami.
- Bywają w życiu przypadki wymykające się prawu. Wyobraźmy sobie matkę, która chce sprzedać nerkę, żeby zyskać pieniądze na ratowanie dziecka z ciężkiej choroby nie związanej z przeszczepem...
DOROTA SAFIAN: - Chęć tej matki podlega jedynie ocenie moralnej, ale fakt sprzedania nerki, gdyby się zdarzył, byłby wykroczeniem przeciwko prawu, które wyklucza sprzedanie narządu. Krąg biorców od osoby żyjącej ogranicza się u nas do krewnych, małżonków, osób przysposobionych oraz "innych osób bliskich", co wydaje się kryterium mniej ostrym, ale o tej bliskości orzeka sąd, badając obiektywnie związki dawcy z taką osobą. Ograniczenia mają na celu wyeliminowanie jakichkolwiek względów komercyjnych.
- żeby komuś uratować życie, jest darem, który może być motywowany po prostu miłością bliźniego, bliźniego anonimowego.
DOROTA SAFIAN: - Wszędzie na świecie ogranicza się teraz przeszczepy od żyjących dawców; dotyczy to także szpiku.
- Dlaczego?
DOROTA SAFIAN: - Ponieważ świat dzieli się na biednych i bogatych i istnieje poważne niebezpieczeństwo, że ludzie z biednych krajów zechcą ratować się od nędzy handlując narządami.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - W pozaeuropejskich kulturach stosunek do tego jest trochę inny. Światowa Organizacja Zdrowia bierze pod uwagę np. to, że w Indiach ludzie umierają z głodu, a inni umierają dlatego, że nie mają żadnej szansy na przeszczep.
JANUSZ KOMENDER:- Czy mogę rzecz skomplikować? Amputacje. Zdarzyło mi się usłyszeć pytanie: czy pan może sprzedać odcięty kawałek skóry? Oczywiście, nie mogę, ale mogę z tego kawałka skóry zrobić przeszczep dla kogoś anonimowego.
MIECZYSŁAW LAO: - W naszej kulturze integralność ludzkiego ciała jest obwarowana dość silnym tabu. Dlatego tak często rodzina zmarłego protestuje przeciwko pobraniu narządów, choć on sam za życia nie zgłosił sprzeciwu. Znam też przypadek, kiedy pacjent upomniał się o swoją amputowaną nogę, gdyż... chciał ją pochować w rodzinnym grobie.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - W Ameryce odbył się proces o wykorzystanie komórek śledziony usuniętej podczas operacji, dlatego że wyhodowano z nich linię komórkową i używano do testów wykonywanych odpłatnie.
DOROTA SAFIAN: - To osobna kwestia. Kwitnie przecież ogromny "biznes łożyskowy". Nasze oddziały położnicze eksportują ileś ton łożysk do wytwórni produkujących substancje lecznicze, nie mówiąc o kosmetykach. Czyją własnością są fragmenty ciała usunięte w czasie operacji? Pacjenta, szpitala, państwa?
JANUSZ KOMENDER:- Prawo tego nie reguluje.
DOROTA SAFIAN: - Artykuł 22 Konwencji Bioetycznej, której myśmy jeszcze nie ratyfikowali, ale z pewnością to zrobimy, mówi, że jeżeli podczas interwencji lekarskiej pobrano jakiś fragment ciała ludzkiego, może on być wykorzystany do celów innych niż te, jakim służyła interwencja, tylko pod warunkiem rzetelnego poinformowania pacjenta o takim zamiarze.
- Myślę, że to jednak nie są największe problemy transplantologów...
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Powiem herezję, dla uwypuklenia tego, co uważam za szalenie ważne: chciałbym, żeby w przyszłości narządy osoby zmarłej stanowiły własność społeczną, żeby zapanowało przekonanie, iż są one własnością społeczności lokalnej, do której zmarły należał. Czym w istocie różni się to moje przeświadczenie od koncepcji zgody domniemanej?
DOROTA SAFIAN: - Dzisiaj np. w Wielkiej Brytanii potrzebna jest zgoda wprost, zgoda dawcy, wyrażona za życia i ponadto zgoda rodziny po śmierci. W większości krajów, gdzie prawo tego nie wymaga, od sumienia lekarza, od jego wrażliwości, kultury zależy, jak on w ogóle z rodziną rozmawia - bo nie musi tego robić.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - W Hiszpanii, gdzie obowiązuje zgoda domniemana, lekarze zawsze rozmawiają z rodziną.
DOROTA SAFIAN: - We Francji i w Belgii, jeśli rodzina tylko się skrzywi, nie pobierają narządów, choć prawo pozwala.
MIECZYSŁAW LAO: > - W Austrii, gdzie jest takie prawo jak u nas, lekarze w ogóle nie rozmawiają z rodziną o pobraniu narządów. Jeśli nie było sprzeciwu zmarłego - pobierają, rodzina o tym wie, ale też milczy.
<- Jak jest w Polsce?
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Staramy się przede wszystkim sprowadzić rodzinę, czasem z daleka, żeby ją powiadomić o śmierci, a dopiero potem przedstawiamy zamiar pobrania narządów.
- Jest na to czas?
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Tak. Ludziom wydaje się często, że można pobrać narządy gdzieś w miejscu wypadku, tymczasem, żeby stwierdzić śmierć, trzeba w odstępach trzygodzinnych przeprowadzić dwa zestawy testów. Potem musi nastąpić szereg wykluczeń: że zmarły nie był pod wpływem alkoholu, narkotyków, pewnych leków itd., to wymaga badań laboratoryjnych i dlatego tak ważna jest, o czym mówił prof. Rowiński, możliwość przechowywania narządów. Największą grupę dawców stanowią ludzie, którzy wskutek różnych gwałtownych zdarzeń znaleźli się w szpitalu i tam zmarli w "majestacie medycyny". Wtedy można i trzeba rozmawiać z rodziną.
- Czas jednak mija...
JANUSZ WAŁASZEWSKI:- Istnieją sposoby (ochładzanie nerek przez cewnik) zabezpieczenia narządów przed niedokrwieniem przed ich pobraniem z organizmu - właśnie na czas potrzebny do wspomnianych procedur medycznych i do rozmów z rodziną.
JANUSZ KOMENDER: - W Stanach Zjednoczonych i w niektórych krajach europejskich są specjalne służby do takich rozmów. Nie są to lekarze ani pielęgniarki, ale psychologowie, pracownicy socjalni.
DOROTA SAFIAN: - Niestety, nasi lekarze miewają z tym trudności. Rozmawiają często ze spuszczoną głową, bardzo lakonicznie, zdawkowo.
- Jak bywają sformułowane sprzeciwy czy też obawy członków rodziny?
JANUSZ WAŁASZEWSKI:- Najczęściej nie ma argumentów, tylko kategoryczny protest, przy silnych, co zrozumiałe, emocjach.
MIECZYSŁAW LAO: - Tam, gdzie - jak w Austrii - pobiera się narządy zawsze, kiedy to jest możliwe ze względów medycznych, krewni zmarłego wiedzą, że w potrzebie każdy z nich otrzyma przeszczep, więc zgadzają się na pobranie.
AMB- Transplantolodzy są "na pierwszej linii" medycyny. Uprawiają badania naukowe i zarazem stosują w praktyce najnowsze wyniki biologii molekularnej, genetyki, immunologii, najnowocześniejsze techniki chirurgiczne. Czy zdaniem Państwa są przez społeczeństwo uważani za ludzi o wyższym niż przeciętny poziomie moralnym?
MIECZYSŁAW LAO: - Chyba jest tak, że i nas obejmują w jakimś stopniu rozmaite uprzedzenia i zgoła podejrzenia, np. o branie pieniędzy od pacjentów za to, co powinniśmy robić za nasze pensje, może czasem nawet o to, że czyhamy na czyjąś śmierć, żeby pobrać narządy. Nasi pacjenci natomiast, a są to pacjenci wieloletni, oceniają nas bardzo dobrze. Proszę pamiętać, że to są ludzie przewlekle chorzy, których stan, na ogół, stale się pogarsza. Ich zaufanie jest więc niezwykle cenne.
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Przeszczepianiem zajmują się ludzie ambitni. Jest to dziedzina przynosząca wiele niespodzianek, często przykrych - kiedy myślimy, że wszystko się udało, nagle zaczyna się proces odrzucania przeszczepu i trzeba walczyć o życie, zdawałoby się już uratowane.
- Czy w tych ambicjach może przeważać pragnienie doskonałości w zakresie samego kunsztu, czy też zawsze jest to przede wszystkim "wyścig z Panem Bogiem" o życie?
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Nie próbowałbym tego rozdzielać.
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Powiem Pani, co mnie przyciągnęło do transplantologii. Tradycyjna chirurgia polega na usuwaniu, pozbawianiu człowieka czegoś, zubożaniu jego organizmu. Transplantacjami, przeciwnie, coś dodajemy. Upraszczam, naturalnie, ale wtedy tak właśnie to zobaczyłem.
- Muszą jednak istnieć także obiektywne czynniki ułatwiające rozstrzyganie dylematów, jakie pojawiają się w pracy transplantologów - i zabezpieczenia przed nadużyciami, gdyby ktoś chciał je popełnić.
MIECZYSŁAW LAO: - Przede wszystkim cała procedura jest bardzo szczegółowo dokumentowana - od momentu stwierdzenia śmierci dawcy, poprzez pobranie narządu, przesłanie go, po moment wszczepienia i dalsze leczenie.
- Jednak, gdzieś w tej procedurze jest miejsce na subiektywną decyzję lekarza. Chyba prawie zawsze to on musi dokonać wyboru biorcy przeszczepu spośród wielu osób długo oczekujących?
JANUSZ WAŁASZEWSKI:- My się staramy jak najbardziej wszystko to zobiektywizować, ale, oczywiście, jest miejsce na taką decyzję.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Wygląda to tak: najpierw trzeba uzgodnić grupę krwi - dawcy i biorcy - to już eliminuje pewną liczbę osób. Dalej oznacza się antygeny zgodności tkankowej (wszyscy oczekujący biorcy są oznaczeni) - i to kolejny etap eliminacji. Istnieje obyczaj dawania pierwszeństwa osobom z tego regionu, z którego pochodzi dawca narządu - to następne sito. W końcu dochodzimy do dylematu: czy wybrać matkę trojga dzieci, która ma 30 lat, czy sześćdziesięciolatka, który czeka na przeszczep kilka lat? Czy nauczyciela, wychowawcę czterdziestoosobowej klasy, czy człowieka marginesu, który długo czeka, a my wiemy, że po przeszczepieniu nie będzie z nami dobrze współpracował i może długo nie pożyć? Bywa tak, że los nas trochę od rozterek uwalnia, bo np. wybrany już idealny biorca akurat ma katar albo ropiejący ząb. Zdarzyło się, że po całej przedstawionej tu procedurze u wybranego biorcy zastaliśmy w drzwiach kartkę: pojechałem na grzyby.
JANUSZ WAŁASZEWSKI: - Podjęcie tej ostatniej decyzji jest zawsze bardzo ciężkim przeżyciem. Nie podejmuje jej żaden z nas w pojedynkę, a właściwie robi to lekarz dyżurny, nie chirurg operujący w danym dniu.
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Proszę mi powiedzieć, co powininiśmy zrobić, kiedy przychodzi do nas kuzyn jednego z potencjalnych biorców i powiada: jestem właścicielem bogatej firmy i moja firma ofiaruje szpitalowi, powiedzmy, 2 miliardy złotych, za które kupicie pięć sztucznych nerek albo inne rzeczy równie niezbędne do ratowania ludzkiego życia. Czy to się powinno liczyć?
- To rzeczywisty dylemat moralny.
DOROTA SAFIAN: - Zdarza się on nie tylko transplantologom.
MIECZYSŁAW LAO: - Mówimy o dylematach moralnych, zabezpieczamy się jak umiemy przed komercjalizacją, a nikogo nawet nie zastanawia to, że Polacy - wcale nie tak rzadko - jeżdżą do Wiednia, do Paryża czy gdzie indziej i tam szybko dostają przeszczep wątroby... za pieniądze.
- Może tam nie brakuje narządów?
MIECZYSŁAW LAO: - Być może kolejka jest krótsza niż u nas, ale jednak jest i taki zagraniczny pacjent kogoś z niej wypycha.
DOROTA SAFIAN: > - Rzeczywistym dylematem, który zresztą najmniej obciąża lekarzy, jest właśnie to, czy przeznaczać pieniądze podatników na rozwój polskiej medycyny, czy też dawać niemałe sumy kilkunastu pacjentom na leczenie za granicą - pomijając niejasne na ogół kryteria, wedle których ministerstwo te pieniądze daje.
- A czy ci pacjenci mogliby leczyć się w Polsce?
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Najczęściej tak. Przeszczepienie fragmentów wątroby od dawcy rodzinnego jest przykładem czegoś, czego jeszcze u nas nie robimy, ale takich przykładów jest niewiele.
MIECZYSŁAW LAO: - My z prof. Wałaszewskim uważamy, że refundacja leczenia za granicą może wynosić (w uzasadnionych przypadkach) tyle, ile kosztuje analogiczne leczenie w kraju - resztę powinien dopłacić pacjent.
HORYZONTY I GRANICE
- W jakim kierunku będzie się rozwijać transplantologia?
WOJCIECH ROWIŃSKI: - Myślę, że w ciągu 15 lat metodą rutynową stanie się w Polsce przeszczepienie wątroby, że będziemy przeszczepiali komórki trzustki wydzielające insulinę, zamiast całego narządu, może i komórki wątroby w pewnych chorobach metabolicznych. Mam nadzieję, że zbliżymy się do tego, o czym mówił prof. Lao: uzyskiwania stanu jeśli nie tolerancji, to optymalnej czynności przeszczepu przy minimalnych dawkach leków. Wreszcie, najprawdopodobniej staną się możliwe przeszczepy wątroby i serca od genetycznie zmutowanych świń. Niektórzy twierdzą, że za 50 lat w ogóle nie będzie przeszczepiania, ponieważ nauczymy się zapobiegać chorobom. Ja w to nie wierzę. Chcę wierzyć, że upowszechni się moje przekonanie o tym, że narządy człowieka zmarłego są własnością społeczną. Może też wcześniej ludzie uprzytomnią sobie coś innego: że istnieją granice życia i nie trzeba stawiać sobie za cel wymiany możliwie wielu narządów, żeby żyć sto lat.
JANUSZ WAŁASZEWSKI:- Światowa Organizacja Zdrowia definiuje je jako stan "dobrego samopoczucia fizycznego i psychicznego". Wydłużenie życia wskutek interwencji medycznych oznacza często, że to życie upływa potem w ciągłym zagrożeniu i jest pełne dotkliwych ograniczeń.
JANUSZ KOMENDER: - Długość ludzkiego życia jest uwarunkowana bardzo wieloma czynnikami. Wiadomo, że każda komórka żyje mniej więcej 50 generacji, tj., że 50 razy może się podzielić. Kiedy wszystkie już tego dokonają, to nagromadzi się tyle błędów w odtwarzaniu materiału genetycznego, że człowiek popada w choroby albo po prostu umiera. Samo przedłużanie życia, bez oglądania się na czynniki warunkujące jego jakość, nie byłoby celowe. Natomiast to, co się nam udało, dzięki Państwu tutaj obecnym w wielkiej mierze: Polskie Towarzystwo Transplantologiczne, POLTRANSPLANT, ustawa, różne ośrodki specjalistyczne w kraju, bank tkanek, najrozmaitsze działania edukacyjne w tym zakresie - to wszystko służy przedłużaniu życia, powiedziałbym, zdrowego, na tyle, na ile potrafimy zdrowie przywrócić i utrzymać.
